El auge de la resistencia a los antimicrobianos

Durante los últimos 70 años, los médicos han recetado medicamentos conocidos como agentes antimicrobianos para tratar enfermedades infecciosas que se producen debido a microbios como bacterias, virus y hongos.

Los antimicrobianos han permitido un gran progreso en medicina. Sin embargo, el aumento continuo de la resistencia a los antimicrobianos limita nuestra capacidad para tratar enfermedades y frena los esfuerzos para lograr la cobertura sanitaria universal y el objetivo de desarrollo sostenible relacionado con la salud. La resistencia a los antimicrobianos es una crisis mundial desatendida que requiere atención y un plan de acción urgentes.¹

Los principios rectores de la administración de antibióticos consisten en el uso optimizado de los antimicrobianos, el diagnóstico de calidad, el tratamiento adecuado y la prevención y control de infecciones.² Durante la pandemia actual de COVID-19, han aparecido muchas amenazas que podrían afectar la administración de antimicrobianos y potenciar así la resistencia a los mismos.

Por ejemplo, muchas personas que presentan una enfermedad leve sin neumonía o una enfermedad moderada con neumonía reciben antibióticos.³ De acuerdo con estudios publicados en pacientes hospitalizados con COVID-19, se demostró que mientras el 72% de los pacientes recibieron antibióticos, solo el 8% mostró co-infección superpuestos.⁴ La Organización Mundial de la Salud “OMS” también informa que la azitromicina se está utilizando ampliamente con hidroxicloroquina, aunque todavía no se recomienda fuera de los ensayos clínicos de COVID-19.³ 

Además, los ingresos hospitalarios aumentan el riesgo de infecciones asociadas a la atención médica y la transmisión de organismos multirresistentes, lo que a su vez conduce a un mayor uso de antimicrobianos.⁵ Un estudio reciente realizado en unidades de cuidados intensivos en 88 países mostró que, aunque solo el 54% de los pacientes tenían infección bacteriana sospechada o comprobada, el 70% de ellos había recibido al menos un antibiótico con fines de profilaxis o tratamiento.⁶

Las saturaciones de los servicios de salud durante la pandemia están provocando interrupciones en los tratamientos como la tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana ((VIH), que también pueden llevar a una resistencia a los medicamentos. Del mismo modo, la interrupción de los servicios de vacunación puede aumentar el riesgo de infección, lo que conduciría a un uso excesivo de antimicrobianos.

La última actualización de la guía provisional de la OMS sobre el tratamiento clínico de COVID-19 incorpora principios de administración de antibióticos con recomendaciones específicas.³ La guía no recomienda la terapia con antibióticos ni la profilaxis para pacientes con COVID-19 leve o moderado a menos que haya signos y síntomas de una infección bacteriana.

La guía recomienda el uso de tratamiento antibiótico empírico para pacientes con COVID-19 grave sospechado o confirmado, basado en el diagnóstico clínico que considera los factores del anfitrión del paciente y la epidemiología local, junto con evaluaciones diarias para reducir la escalada.³ El tratamiento de la neumonía se considera en personas mayores en residencias y en niños menores de cinco años con COVID-19 moderado. Como se trata de pacientes no hospitalizados, es preferible administrar antibióticos dentro de la clasificación AWaRe (access, watch, reserve) de la OMS de antibióticos clasificados como acceso, como la co-amoxicilina.⁷

Argumentamos que las actividades de administración de antimicrobianos deben integrarse en la respuesta a la pandemia en todo el sistema de salud en general a través de cuatro medidas:

1 – Aumentar la competencia clínica entre los trabajadores de la salud que tratan a pacientes con COVID-19 mediante capacitación específica. Las competencias clave incluyen:

• capacidad para identificar signos y síntomas de COVID-19 graves y de una enfermedad bacteriana o fúngica superpuesta;
• eliminar el uso innecesario de antibióticos, incluso la reducción diaria;
• evaluar la necesidad de dispositivos médicos y otros que aumenten las posibilidades de infecciones nosocomiales y el uso de antibióticos.

2 – Implementar estrictas medidas de prevención y control de infecciones

• Higiene de manos
  Según los CDC, este es el enfoque más simple para prevenir la propagación de infecciones y debe incorporarse a la cultura de cada hospital.

• Higiene ambiental
   Una de las fuentes más comunes de transmisión de infecciones son las superficies ambientales. Ciertos tipos de bacterias microbianas son capaces de sobrevivir en superficies ambientales durante meses. Por lo tanto, es fundamental que el medio ambiente se mantenga limpio y desinfectado a través de un plan multidisciplinario de higiene ambiental que cumpla los protocolos de prevención de infecciones.

• Reforzar el sistema de aislamiento de pacientes
  El uso de unidades de aislamiento proporciona una solución interesante para que los centros de salud controlen la propagación de microorganismos multirresistentes.
  Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) actualizaron en 2007, una guía anterior y desarrollaron un sistema de dos niveles para las precauciones de aislamiento⁸:  precauciones estándar (PS), que se aplican a todos los pacientes, y precauciones basadas en la transmisión (contacto, gotículas y en el aire), implementadas para pacientes con colonización o infección sospechada o comprobada con ciertos microorganismos en riesgo de propagación.
  Uno de los formatos innovadores de aislamiento es Rediroom*: una sala portátil de aislamiento temporal diseñada para aislar individualmente a los pacientes infecciosos bajo precauciones de contacto o gotículas.

3 – Garantizar la continuidad de los servicios de salud esenciales y el suministro regular de antimicrobianos asequibles y de calidad garantizada, incluidos los medicamentos anti-retrovirales y anti-tuberculosis y las vacunas.

4 – Reducir el tiempo de respuesta de las pruebas de COVID-19 mejorando los métodos de prueba y ampliando las instalaciones de prueba, especialmente para los presuntos pacientes, para reducir la necesidad de iniciar antibióticos.

En conclusión, creemos que estas medidas, junto con el compromiso a los principios de administración de antibióticos, frenarían la aparición de infecciones y enfermedades resistentes a los medicamentos que podrían conducir a otra emergencia de salud pública en un futuro próximo.

Escrito por Vesismin Health.

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Difiniciones:

*(Dispositivo portátil que permite el aislamiento temporal de pacientes con enfermedades infecciosas)

Referencias:

1. escrito de Vesismin Health
2. No time to wait: securing the future from drug resistant infections. IACG Report to the Secretary General of the United Nations, April 2019. Geneva: The UN Interagency Coordination Group on AMR; 2019. Available from: https://www.who.int/antimicrobial-resistance/interagency-coordination group/IACG_final_report_EN.pdf[cited 2020 Jun 1].
3. Antimicrobial stewardship programmes in health-care facilities in low- and middle-income countries: a WHO practical toolkit. Geneva: World Health Organization; 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/329404[cited 2020 Jun 4].
4. Clinical management of COVID-19 Interim Guidance – May 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. Available from: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19[cited 2020 Jun 4].
5. 4- Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Soucy JR, Westwood D, Daneman N, MacFadden DR. Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021 Jan 5:S1198-743X(20)30778-3. doi: 10.1016/j.cmi.2020.12.018. Epub ahead of print. PMID: 33418017; PMCID: PMC7785281.
6. Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Westwood D, MacFadden DR, Soucy JR, Daneman N. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020 Dec;26(12):1622-1629. doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.016.
7. Vincent JL, Sakr Y, Singer M, Martin-Loeches I, Machado FR, Marshall JC, et al.; EPIC III Investigators. Prevalence and outcomes of infection among patients in intensive care units in 2017. 2020 Mar 24;323(15):1478–87. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.2717pmid: 32207816
8. The AWaRe classification of antibiotics database. Geneva: World Health Organization; 2019. Available from: https://adoptaware.org/[cited 2020 Jun 4].
9. Siegel JD RE, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings.
10. BG, Williams A, Wong Z. Assessing the functionality of temporary isolation rooms. Am J Infect Control. 2017 Nov 1;45(11):1231-1237. doi: 10.1016/j.ajic.2017.05.019. Epub 2017 Jul 6. PMID: 28689979.

En Ingles:

Without a doubt, the pandemic caused by the Coronavirus 2019 (COVID-19), has generated commotion throughout the world. In one way or another, the pandemic has changed the world forever and could shape the near future in many ways. The health system has become the center of the battle in all countries. Hospitals and healthcare workers have faced the greatest challenge during the current decade. Attention has been focused on Covid-19 patients, but the health care system could face other challenges in the years to come. In the next blog series entitled «COVID 2024: How has the pandemic changed the world for the next four years?» We will analyze the changes and challenges that the health system is facing.

The rise of antimicrobial resistance.

For the past 70 years, doctors have prescribed drugs known as antimicrobial agents to treat infectious diseases that are caused by microbes such as bacteria, viruses, and fungi.

Antimicrobials have enabled great progress in medicine. However, the continued rise in antimicrobial resistance limits our ability to treat diseases and slows down efforts to achieve universal health coverage and the health-related goal of sustainable development. Antimicrobial resistance is a neglected global crisis that requires urgent attention and a plan of action.1

The guiding principles of antibiotic administration consist of optimized use of antimicrobials, quality diagnosis, appropriate treatment, and infection prevention and control.2 During the current COVID-19 pandemic, many threats have emerged that could affect the administration of antimicrobials and thus enhance resistance to them.

For example, many people with mild illness without pneumonia or moderate illness with pneumonia receive antibiotics.3 According to published studies in hospitalized patients with COVID-19, it was shown that while 72% of patients received antibiotics, only 8% showed overlapping co-infection.4 The World Health Organization “WHO” also reports that azithromycin is being widely used with hydroxychloroquine, although it is not yet recommended outside of COVID-19 clinical trials.3

Furthermore, hospital admissions increase the risk of healthcare-associated infections and transmission of multidrug-resistant organisms, which in turn leads to increased use of antimicrobials.5 A recent study conducted in intensive care units in 88 countries showed that Although only 54% of the patients had suspected or proven bacterial infection, 70% of them had received at least one antibiotic for prophylaxis or treatment.6

The saturations of health services during the pandemic are causing interruptions in treatments such as tuberculosis and the human immunodeficiency virus ((HIV), which can also lead to drug resistance. Likewise, the interruption of treatments Vaccination services can increase the risk of infection, which would lead to antimicrobial overuse. The latest update of the WHO interim guidance on the clinical management of COVID-19 incorporates antibiotic administration principles with specific recommendations.3 The guidance does not recommend antibiotic therapy or prophylaxis for patients with mild or moderate to moderate COVID-19 unless there are signs and symptoms of a bacterial infection.

The guide recommends the use of empirical antibiotic treatment for patients with suspected or confirmed severe COVID-19, based on clinical diagnosis that considers factors from the patient’s host and local epidemiology, along with daily evaluations to reduce escalation.3 Treatment of pneumonia is considered in elderly people in residences and in children under five years of age with moderate COVID-19. As these are non-hospitalized patients, it is preferable to administer antibiotics within the WHO AWaRe (access, watch, reserve) classification of antibiotics classified as access, such as co-amoxicillin.7 We argue that antimicrobial stewardship activities should be integrated into the pandemic response throughout the overall health system through four measures: 1 – Increase clinical competence among healthcare workers treating COVID-19 patients through specific training.

The key competencies include: ability to identify signs and symptoms of severe COVID-19 and an overlapping bacterial or fungal disease; eliminate unnecessary use of antibiotics, including daily reduction; assess the need for medical and other devices that increase the chances of nosocomial infections